Anamnézis

Sok sérülés típusos mechanizmus által jön létre. Fontos ezért kideríteni legalább megközelítően a sérülés mechanizmusát. Ennek ismeretében már eleve számíthatunk bizonyos struktúrák károsodására, ezekre a manuális vizsgálat során is különös tekintettel lehetünk. Ilyen klasszikus példa a síelők gyakori flexió-valgus-kirotatió sérülési mechanizmusa által okozott „unhappy triad", a mediális meniscus, mediális oldalszalag és elülső keresztszalag sérülése.

Fontos felmérni a subjectív panaszokat. Ha sérülés kapcsán „kibicsaklásos" érzés jelentkezett, ez nagy valószínűséggel valamilyen szalagsérülésre, esetleg meniscus laesióra utal. A fájdalom jellemzői (éles szúró, égő, tompa, sugárzó, bizonyos mozdulatra, vagy testhelyzetre jelentkező stb.) szintén lehet kórjelző tünet.

Sok esetben fontos az időfaktor. Nyílt sérülések esetében lényeges a lehetőleg 6 órán belüli ellátás, különben a szeptikus szövődmény veszélye megemelkedik. Basalis meniscus laesióknál néhány napon belül elvégzett reinsertió eredményei sokkal jobbak, mint a több héttel, vagy hónappal korábban bekövetkezett sérülés esetében.

Megtekintés

A sérült mozgása (önállóan, esetleg sántítva jár, lábát nem tudja terhelni, kényszertartásban van stb.) sok információt nyújt az esetlegesen sérült struktúrákról. Extensiós deficit látható jele például leggyakrabban kosárfül jellegű meniscus, esetleg dislocált elülső keresztszalag sérülésre jellemző. Patella ficamnál szembeötlő jel az enyhén flectált kényszertartás mellett a patella kóros állása. Ízületi duzzanat, petyhüdt izomtónus szintén már első pillantásra feltűnő jel lehet.

Fizikális vizsgálat

Legelőször óvatos tapintással felderítjük az esetleges fájó pontokat, körülirt duzzanatokat, tapintható kontúreltéréseket. Látható ízületi duzzanat esetén megkíséreljük a patella balottálásával elkülöníteni az intraartikuláris folyadékot az extraartikuláristól.

Ezután az ízület funkciójának ellenőrzésével folytatjuk a vizsgálatot. Először az aktív mozgásokat nézzük, ezt a beteg saját maga fájdalomhatárig kivitelezi. Aktív flexió vagy extensió kiesése esetén gondolnunk kell a feszítő, illetve nyújtó apparátusban létrejött komplex sérülésre (pl. patella ín, vagy quadriceps szakadás, distrakcós patella törés, biceps vagy hamstring ín sérülés stb.). Fájdalmas mozgáselakadás inkább odacsípődő szalag vagy meniscusrészre utal.

Ha jelentősebb flexiós vagy extensiós deficitet észlelünk második lépésként mi magunk ellenőrizzük manuálisan a sérült ízület passzív mozgathatóságát. A fájdalmas tartományokban csak nagyon óvatosan vizsgálódjunk, elsősorban mechanikai akadály meglétét keresve, közben azonban ne okozzunk a sérültnek szenvedést.

Ezt követi a stabilitás vizsgálat. Az oldalszalagokat nyújtott és kb. 20 fokos flectált helyzetben is ellenőrizzük valgus, illetve varus irányú stressz behatással. Izolált oldalszalag sérülés esetén ép hátsó tok mellett esetleg nem észlelünk kóros nyithatóságot, míg az enyhe flexiós helyzetben kikapcsolt hátsó tok stabilizációs hatás mellett már egyértelművé válhat a kóros lazaság.

A sagittális stabilitás vizsgálatára akut esetben elsősorban a Lachmann teszt

 

 

használatos. Friss sérülteknél ugyanis az itt alkalmazott enyhe (25-30 fok) flexió még elviselhető, míg 90 fok körüli flexiót  komolyabb sérülés esetén már ritkán bírnak. Ilyenkor egyik kézzel a femur véget, a másikkal a tibia metafízist megragadva, egymáshoz képest próbáljuk előre, hátra elmozgatni a két ízfelszínt egymástól. A tibia kóros ventrális elmozdíthatósága elülső, dorsál irányú mozdíthatóság a hátsó keresztszalag sérülésére utal. Mivel sokszor nehéz eldönteni, hogy a sagittális lazaság inkább előre vagy hátra irányul, kétség esetén érdemes megnézni az un. passzív hátsó asztalfiók jelet. Ennek kivitelezése: háton fekvő helyzetben mindkét lábat a magasba emelve a térdeket igyekszünk közel derékszögig behajlítani. Ilyenkor oldalról szemlélve hátsó keresztszalag sérülésnél az érintett térdnél a tibia fej kissé dorsál felé subluxálódik, látható konfigurális eltérést okozva az ép ellenoldalhoz képest.

Krónikus panaszok esetén jól kivitelezhető az elülső és hátsó asztalfiók teszt is. Ekkor a térdeket 90 fokos helyzetben tartva, az előlábakat rögzítve mindkét kézzel a tibia metafízist ragadjuk meg és próbáljuk előre vagy hátra subluxálni a femurhoz képest. Eközben ujjainkkal érzékeljük a hamstring inak esetleges feszülését, ami izomvédekezésre utal.

Minden stabilitás vizsgálatnál fontos, hogy a beteg közben jól ellazítsa az izmait, különben az izomkompenzáció miatt könnyen fals negatív eredményt kaphatunk.

A szintén csak krónikus stádiumban szóba jövő pivot shift tesztet annak általában még „a froid" eseteknél is kellemetlen volta és viszonylag gyenge sensitivitása miatt ma már csak kevesen alkalmazzák.

A szalagrendszer vizsgálata után végezzük el általában a meniscus teszteket. Bár a szakirodalom számtalan meniscus próbát ismer, a gyakorlatban elsősorban a rotatiós vizsgálatot végezzük. Ilyenkor egyik kézzel a bokát megragadva egyúttal enyhe valgus vagy varus stresszet is alkalmazva enyhén komprimáljuk a külső vagy belső kompartementet. Másik kezünk hüvelykujjával közben enyhe nyomást gyakorlunk a megfelelő femorotibialis résre.  Kirotatiót végezve a mediális, berotálva a laterális meniscusokat provokáljuk. Ha ilyenkor fájdalom, esetleg kattanó érzés is jelentkezik, valószínűsíthető a meniscus sérülése.

Eszközös vizsgálatok

A hagyományos manuális stabilitás vizsgálat meglehetősen subjectív. Nagyban függ a vizsgáló jártasságától, az általa alkalmazott erőtől stb. Ennek kiküszöbölésére többféle, stabilitást mérő tesztkészüléket hoztak létre. A legelterjedtebb a KT 2000 arthrométer. 

A készülés segítségével standardizált beállítások illetve erő alkalmazás mellett lehet vizsgálni a kereszt és oldalszalagok stabilitását. A beteg ellazulása, kooperációja azonban itt is elengedhetetlen pontos eredményhez.  Mivel a szalagsérülés tényét a hagyományos vizsgálatokkal, illetve a mai képalkotó eljárások segítségével megbízhatóan lehet igazolni, a készülékes mérés elsősorban a postoperatív eredmények összehasonlítására szokták használni.

Képalkotó vizsgálatok

RTG: A hagyományos röntgenfelvételek elsősorban a csontállomány sérüléseit tudják kimutatni. Ízületbe hatoló törések gyanúja esetén ezért ma is hasznosak. Egyes keresztszalag sérülés típusoknál (abruptió) szintén látható lehet a helyéről kitépődött csont fragmentum. Az ízületi résben ábrázolódó vékony lemezszerű képződmény osteochondralis lézióra utalhat. Kóros, subluxált helyzet szalagsérülés, vagy pl. patella függesztő apparátus károsodását vetheti fel.

CT: Főleg intraartikuláris törések pontosabb megítélésére, műtéti tervezéshez használatos.

UH: A térd körüli lágyrészek vizsgálatára kiváló, pl. Baker cysta kimutatása. Az intraartikuláris képletek (meniscusok, keresztszalagok, terhelési felszínek) finomabb diagnosztikájára azonban az MR-el összehasonlítva kevésbé alkalmas.

MR: A legsensitívebb képalkotó eljárás a térdízület struktúráinak vizsgálatára. Kiválóan láthatóvá teszi a szalagok, porcfelszínek, meniscusok szerkezetét, synoviális burjánzásokat, folyadékviszonyokat, csont oedemát stb. Tulajdonképpen az egyedüli probléma az, hogy néha „túl érzékeny" esetleg olyan contusiós eredetű intramuralis meniscus elváltozást is sérülésnek mutathat, aminek operatív terápiás jelentősége egyébként nem lenne.

Arthroscopia:

Pusztán diagnosztikai célból már alig jön szóba. Bizonytalan esetekben persze ilyen indikációval is használható, azonban ha már zajlik a beavatkozás, törekedni kell ebben az ülésben azon sérülések ellátására, amik az adott időpillanatban optimálisan megoldhatók.