6. fejezet: Neuropathologia

Ajánlott e részre vonatkozóan felidézni az általános kórtan és a neurológia előadások anyagát.

Fontos tudni, hogy a központi idegrendszerben a működés zavarokat nem csak neuronpusztulás vagy neuronrendszerek kiépülésének anomáliái okoznak. A szellemi és más idegi tevékenységek rendellenességei mai ismereteink szerint döntő részben genetikai hatásokra visszavezethető molekuláris szinten következnek be.  

Neuronok száma születésünk után gyakorlatilag nem gyarapszik. A szinaptizáció a 2 éves kor végéig a legerőteljesebb, de fennmarad életünk végéig. Idegsejtek pusztulásában éppúgy érvényesül az apoptosis folyamata, fennmaradásukban a telomérek, a telomérek megújulása, mint a test többi sejtjében.

Jellemző a neuronokra, ha „feleslegessé válnak”, vagyis „nem használjuk” őket – az agy bizonyos területéből kiesik egy funkció – elsorvadnak, elhalnak. Azonban, ha időben „hadra fogjuk” őket, tevékenységük megújul, az agyterület funkcionális jelei megélénkülnek. (Lásd fentebb!)

Elpusztult agyrész körül található idegsejtek minél korábbi „munkába állítása” csökkenti a kiesési tüneteket és javítja a megmaradt funkciókat.

Agyban a sérülés kivált egy folyamatot, amit citotoxikus szignalizációs kaszkádnak nevezünk. A sérülés helyén jelentős idegsejt pusztulás következik be, az elpusztult neuronokból a szomszédos idegsejtekre toxikusan ható anyagok szabadulnak fel, a folyamat kiterjed(het) az egész neuron hálózatra. A sérülést – ahogyan a szervezetben bárhol – természetes reakció, a vizenyő (ödéma) kíséri, az agyszövet duzzadása miatt növekszik a nyomás a zárt koponyában (KNYF), ami további sejtelhalást okoz. E ciklikus, sejtelhalást okozó folyamat napokig, hetekig eltarthat – végkimenetelében súlyos következményekkel.

Demyelinisatio jelensége a központi idegrendszerben súlyosan károsítja az érintett személy összetett szellemi, mozgásbeli stb. ténykedéseit.

Különböző okból (virion, baktérium, prion, allergia) bekövetkezett gyulladások – neuritis, meningitis, ventriculitis, encephalitis, meningo-encephalitis – heveny időszakban súlyos idegrendszeri tüneteket (eszméletlenség, görcsök, stb.) okoznak. Amennyiben gyógyulás érhető el, a maradvány tünetek változó mértékben rontják a szellemi, mozgásbeli stb. ténykedéseket.

Vérellátási zavarokra visszavezethető az idegrendszer károsodásainak jelentős része, amik bekövetkez(het)nek már a magzatban (prénatális károsodások), fellép(het)nek születéskor (perinatális károsodások) és kialakul(hat)nak megszületés után (posztnatális károsodások). E kóros folyamatok a hipoxiás, iszkémiás enkefalopátia (HIE) gyűjtő fogalom körébe tartoznak. A felnőtt kori vérellátási zavarok éreredetűek: TIA (tranzitórikus iszkémiás attak), sztrók [„szélütés”, agyvérzés (agyi érszakadás), agyi trombózis, agyi embólus] képében jelennek meg.

Agy állományában a vérzések különbözőképpen következnek be. Rohamos szülés közben a koponya nem tud alkalmazkodni, idomulni a csontos szülőcsatornában, a koponyacsontok túlzott mértékű elcsúszása egymás felett hídvénák szakadását okozza. Elakadt, erőltetett, órákon át tartó szülés esetében („azért is kinyomjuk a gyereket az anyjából”) a koponyára nehezedő nyomás koponaűri nyomásfokozódást (KNYF-t) vált ki, ami gátolt visszeres elfolyáshoz, következményes bevérzésekhez vezet. Koraszülöttek agyvérzése vénás infarktus eredetű, a fehér állomány sérül, gliosis-sal jár. Érett újszülöttekben az elhúzódó iszkémia miatt ”ék alakú sztrók” terjed a kéregtől a fehér állományon át a kamrákig. Érett újszülötteknek a rövid iszkémia a thalamusban, a bazális magvakban okoz sztrókot.

HIE=klinikai tünet-együttes, az újszülöttek 1,5-4%-ában fordul elő. Nem specifikusan vérellátási zavarra jellemző folyamat, mert kialakulhat anyagcsere betegségből, fertőzés következtében és trauma miatt is. Kimenetele változó, a maradvány tünetek a cerebrális parézist (CP) (korábbi megnevezése: infantilis cerebralis paresis ICP, Little-kór) alkotják. CP a betegek 80%-ban születés közben alakul ki. Alábbiakban röviden követhető a bonyolult folyamat lényege.

HIE kialakulása, súlyossága, kimenetele szempontjából fontos háttér körülmények:

• aszfixia mértéke (mennyire érinti az egész testet és az idegrendszert), fellépésnek ideje, oka,
  (ógörög α-σφυγμός=aszfigmosz: szívverés hiánya)(anya↔magzat keringés zavara!)
• gesztációs életkor,
• fiú vagy leány a magzat,
• agy pillanatnyi állapota,
• más szervek érintettsége,
• élettani neuroprotektív mechanizusok kompenzáló lehetőségei.

HIE patológiai folyamata a neuronokban
Oxigénhiány és energiahiány áll fenn az idegsejtekben. Az oxigénhiányos sejtanyagcsere savas végtermékek szaporodásához vezet, a rossz vérkeringés akadályozza a széndioxid és egyéb savas termékek elszállítását, acidózis lép fel, emiatt az enzimfolyamatok sérülnek. Következmény a neuronok elsődleges energia hiánya.  

A p_H esése az ATP mennyiségének csökkenését okozza, következmény: a sejt pumpa folyamatai károsodnak, Na⁺ és Ca⁺⁺ áramlik a neuronba. Na⁺ szintjének emelkedése a sejtben citotoxikus vizenyőt, depolarizációt okoz. Ca⁺⁺ két úton szaporodik a sejtplazmában. Egyik út: Ca-ATP-áz sérülése következtében az extracelluláris térből, a másik: metabotróp receptorok aktiválódása miatt a sejt raktáraiból (mitokondriumokból és a kalmodulinhoz kötött Ca-ból). A megnövekedett Ca⁺⁺-szint egyrészt görcsöket okoz, másrészt kóros enzimaktiválódást, ez utóbbi vezet a szabad gyökök felszaporodáshoz. A szabad gyökök miatt sérülnek a makromolekulák, károsodnak a strukturális fehérjék, bekövetkezik a sejthalál.

HIE kimenetele
Reszuszcitáció lehet sikeres, vagy részben sikeres. Utóbbi esetben olyan súlyos aszfixián esett át az újszülött, hogy a keringésének rendezése után 2-6 órás látens szakasz marad fenn az idegrendszerben, ami további 2-3 napon át reperfúziós károsodás folyamatában nyilvánul meg másodlagos energia hiány kíséretében. Annak ellenére, hogy a elegendő oxigén van jelen, szabad gyökök termelődnek, ez a reperfúziós károsodás oka. A folyamat további „ördög kör” kialakulásához vezet: kóros enzim rendszerek aktiválódása, gyulladásos mediátorok felszabadulása, neuroprotektív mechanizmusok károsodása, programozott sejthalál – apoptosis – következik be.

A folyamat károsítja a glutamát receptor családot: Csökken a glutamát visszavétel (reuptake), a posztszinaptikus idegsejtekben fokozódik a glutamát hatása.

Glia sem marad érintetlen HIE során. Glia sejtekben is energia hiány lép fel, e miatt nem tud rész venni az érpálya és a neuronok közötti anyagcserében, detoxikálásban, stb.

Sárgaság és magikterusz (bilirubinopathia)
Vörösvértestek hemoglobinjának bomlásterméke az indirekt birirubin. A májsejtek glukuronidáz enzimje glukuronsavat köt hozzá, így válik az enterohepatikus körforgalom részévé illetve a szervezetből eltávolíthatóvá.

* Rh és fő vércsoport inkompatibilitás okozta magzati májkárosodás és következményes újszülött kori sárgaság évtizedek óta kivédett.

Ezzel szemben más eredetű bilirubinopathiaval gyakran találkozunk.

* Koraszülöttek és SGD újszülöttek éretlen májejtjei a glukuronidáz enzim nem elegendő mennyisége vagy hiánya miatt nehezen vagy egyáltalán nem tudnak megbirkózni a fölöslegessé vált vörös vértestek szétesésekor felszabadult nagy mennyiségű bilirubin eliminálásával.

* Galaktozémia és herediter fruktóz intolerancia májsejtek közvetlen károsítása révén vezet enzim működés zavarához és a bilirubin felszaporodásához.

* Anyatejjel táplált csecsemőkben is megfigyelhető sárgaság. Az anyatej tartalmaz májsejt működést gárló anyagot. Elhagyva az anyatejet néhány napos tápszer adás után nyomtalanul rendeződik az újszülött állapota.

Időben és megfelelően végzett kezelés elmaradása esetén a vérben keringő indirekt bilirubin beivódik az agytörzsi magvakba, lerakódik az idegsejtekben, károsítja a sejtmembránt, a neuronokat, amik elpusztulnak. Újszülöttre rátekintve a sclera és a bőr sárga elszíneződése a feltűnő jel. Idegrendszer részéről megnyilvánuló első következmény a stupor, izom hypotonia, etetési zavar, ami átmegy izom hipertoniába és opistitonus figyelhető meg. Végül halláscsökkenés és hipotóniás paresis uralja a kórképet. Képtelen a gyermek akaratlagos mozgásra, elégtelen a kézügyessége, hallása sérült, ezért beszéde érthetetlen. Ugyanakkor agykérge ép, kognitív működése megtartott. 

Reflex működés zavarai a reflexív bármely pontján kialakulhatnak az inger percepció helyétől az afferens száron, a reflex központban, az efferens száron és a végrehajtó szervben. (Részletesen lásd a neurológia előadások anyagát!)

Neurogenetika
Agysejtek genetikus formációi epigenetikus tényezők (környezeti hatások, méhen belüli virion fertőzések) hatására károsodhatnak az agyfejlődés kritikus szakaszaiban. Genetikus formációk károsodásainak következményei szerkezeti és működési anomáliák lesznek. A folyamat progresszív, neuronok sérült molekulái, enzimjei, stb. sérült reverberációkhoz vezetnek.

Gyulladások
Különböző okból (virion, baktérium, prion, allergia) bekövetkezett gyulladások – neuritis, meningitis, ventriculitis, encephalitis, meningoencephalitis – heveny időszakban súlyos idegrendszeri tüneteket okoznak, amennyiben gyógyulás érhető el, a maradvány tünetek változó mértékben rontják a szellemi, mozgásbeli stb. ténykedéseket.

Idegrendszert érintő gyulladásokat számos neuropeptid vezényli – e körbe tartoznak a tachykininek (substance P,  neurokinin A, neurokinin B). Hatásuk három specifikus tachykinin receptoron valósul meg: a neurokinin 1 protein (NK1P), neurokinin A (NK2) és neurokinin B (NK3) receptoron.

Arousal és reticular activating system (RAS) zavarai
Mindazok a neurológiai folyamatok, amelyek megzavarják az arousalt vagy az alvás-ébredés mechanizmusnak a szabályozó rendszerét, több kórfolyamatot indítanak el, köztük az ADHD, az autizmus, a depresszió kialakulását. (Pszichiátriai kórképekről itt nem esik szó.)

A reticular activating system (extrathalamic control modulatory system) a formáció retikulárisból, a mesencephalonban lévő idegmagvakból, a thalamus intralamináris (centromediális) magvából, a hypothalamus dorzális területéből, a tegmentumból áll össze. E rendszer meghatározó a tudatéberség és ennek folyományaként a figyelem kialakításában.